تروما

تروما را می‌توان براساس محل آسیب مانند ترومای سر، ترومای شکم و ... تقسیم بندی نمود یا بر اساس وی‍ژگی‌های عامل ایجادکننده تروما مانند ترومای نافذ شکم (مثلا با شئ بُرنده) یا ترومای غیرنافذ (بلانت) و همچنین ترومای حرارتی یا فشاری (باروتروما) و غیره نام‌گذاری کرد.

 

● تروما چیست؟

تروما هم تعریف پزشکی و هم تعریف روان شناختی دارد. از نظر پزشکی، تروما به یک جراحت بدنی شدید یا شوک بحرانی اتلاق می شود. از نظر روان شناختی، تروما معنای دیگری دارد: تجربه ای که از نظر هیجانی دردناک، پریشان کننده و ناگهانی باشد و اغلب باعث اثرات پایدار بدنی و ذهنی شود.

به زبان ساده تر " مواجهه با یک عامل فشار آسیب زای بی نهایت شدید." تروما می تواند انسانی یا طبیعی باشد. جنگ، تصادف، آتش سوزی، شکنجه و تجاوز جنسی از تروماهای انسانی و سیل، آتش فشان و زلزله از تروماهای طبیعی هستند. در این نوشته ترجیح داده شده است که از خود کلمه ی تروما و یا زلزله به عنوان جایگزین کلمه ی تروما استفاده شود.

● وقتی که زلزله اتفاق می افتد...

ازنظر روان پزشکی واکنش به تروما یک پاسخ طبیعی و لازم ست. حافظه ی تمام افراد در موقعیت های هیجانی دقیق تر کار می کند و جزئیات حادثه را به عمیق ترین ساختارهای مغز می فرستد. هر چه فرد با تروما مستقیم تر مواجه شود، اثرات هیجانی شدیدتری را تجربه می کند اما کسانی هم که به اصطلاح خبر دست دوم حادثه را شنیده اند، در معرض اثرات هیجانی قرار دارند حتی اگر خبر تنها از یک رسانه تصویری پخش شده باشد. پس زیاد عجیب نیست که بعضی از ایرانی های که اهل بم نبودند هم بعد از دیدن شهر زلزله زده از تلویزیون، واکنش های هیجانی شدید نشان دهند.

اثرات تروما ممکن است فورا بعد از حادثه پدیدار شود اما در برخی موارد، روزها و گاهی هفته ها طول می کشد.اگر واکنش های هیجانی شدید یک ماه تداوم یابند و زندگی عادی فرد را مختل کنند، بلا دیده مبتلا به یک اختلال ناتوان کننده به نام <اختلال استرس بعد از تروما> یا PTSD می شود. اگر این نشانه ها دو روز تا چهار هفته طول بکشند <اختلال فشار روانی حاد> مطرح می شود.

متاسفانه ۵ تا ۷۵ درصذ افراد زلزله زده ممکن است به این اختلال ها مبتلا شوند. هر چه شدت ، مدت و نزدیکی تروما بیشتر باشد، بیشتر احتمال دارد با این مشکلات درگیر شوند. کودکان خیلی کوچکتر و سالمندان بیشتر در معرض این بیماری ها هستند. احتمالا به این خاطر که کودکان هنوز راهبردهای مقابله ای را نیاموخته اند و سالخوردگان نیز انعطاف پذیری کمتری در استفاده از روش های احتمالا نا موفق خود دارند.

کسانی که قبلا ترومای دیگری را تجربه کرده اند یا حمایت های اجتماعی بیشتری را از دست داده اند، بیشتر در معرض این اثرات هیجانی هستند. متاسفانه مورد دوم در زلزله های شدید مثل زلزله ی بم به وضوح وجود دارد.

مکانیسم تروما :

بعنوان یک تکنسین پایه فوریتهای پزشکی ،‌شما به صحنه های تصادف وسایل نقلیه یا سایر موقعیت هایی که در آنها بیماران متحمل آسیب های تهدید کننده حیات شده اند اعزام می شوید .

برای مراقبت صحیح از چنین بیمارانی ، شما باید چگونگی وقوع تروما یا مکانیسم تروما را بدانید . در یک تروما ،‌بدن با نیرو یا انرژی برخورد می کند که این نیرو میتواند منجر به آسیب موقت ،‌آسیب دائمی یا حتی مرگ شود

همانطور که می دانید قسمتهای خاصی از بدن به تروما حساس تر می باشند . مغز و طناب نخاعی بسیار آسیب پذیرمی باشند . خوشبختانه این ارگانها توسط جمجمه و ستون مهره هاوچندین لایه بافت نرم محافظت می شوند . چشم ها نیز براحتی آسیب می بینند . حتی ضربه های جزئی به چشم میتواند منجر به آسیب های عمده شود . استخوانها و چند ارگان دیگر بدن مقاومتر میباشند . و ضربه های خفیف تر را بدون اینکه آسیبی ببینند تحمل می کنند .

نتیجه کلی از اطلاعات فوق این است که شما می توانید با استفاده از مکانیسم تروما و ارزیابی سه فاکتور زیر ،احتمال وجود آسیب های جدی را پیش بینی کنید :

1- مقدار نیرویی که به بدن وارد شده است .

2- مدت زمانی که بدن در معرض این نیرو بوده است .

3- مناطقی از بدن که در معرض این نیرو بوده اند .

شما واژه های ترومای بسته (بلانت) و ترومای نافذ را زیاد شنیده اید .

در ترومای بلانت ،‌نیروی وارده در منطقه وسیعی از بدن پخش می شود و پوست معمولاً‌سالم می ماند و زخمی نمی شود

ولی ارگانها و بافتهای زیرین ، در محل نیروی وارد شده ممکن است دچار آسیب شده باشند .

در ترومای نافذ ،‌ نیرو به منطقه کوچکی از بدن وارد می شود .

و میتواند پوست را سوراخ کرده و یک زخم باز با خطر عفونت بالا ایجاد کند

شدت آسیب بسته به خصوصیات عامل ایجاد کننده ، مقدار انرژی وارد شده و قسمتی از بدن که در معرض قرار گرفته است دارد .

تصادفات وسایل نقلیه

در تصادفات وسایل نقلیه ، میزان نیروی وارد شده به بدن مستقیما با سرعت وسیله نقلیه مرتبط می باشد . هر چه سرعت وسیله نقلیه بیشتر باشد نیروی وارد شده به بیمار بیشتر است . بنابراین باید مناطقی از بدن بیمار،ارزیابی شود که احتمال آسیب آنها بیشتر است .

همچنین حین ارزیابی تا حدی ، مسائل زیر را در نظر داشته باشید :

موقعیت قرار گرفتن بیمار در وسیله نقلیه ، استفاده از کمربند ایمنی و اینکه هنگام تصادف ، بدن بیمار به کدام سمت منحرف شده است

شکل 6 –8 : A : آسیب به اندامهای تحتانی و لگن میتواند هنگام برخورد ناگهانی زانو با داشبورد ایجاد شود .

B: آسیب به قفسه سینه و شکم میتواند در اثر برخورد ناگهانی با فرمان وسیله نقلیه ایجاد شود .

رانندگان در مقایسه با بقیه سرنشینان وسیله نقلیه خطر بیشتری برای ابتلا به آسیب های جدی ، دارا می باشند .

چون احتمال برخورد ناگهانی قفسه سینه ،‌ شکم یا سر راننده با چرخ فرمان وجود دارد . سرنشین صندلی جلو نیز ممکن است به علت برخورد ناگهانی با داشبورد دچار آسیب شود .

خطر‌آسیب های جدی ، همچنین به استفاده صحیح از کمر بند ایمنی بستگی دارد . مجروحینی که از کمربند استفاده نکرده اند ، برای تعدادی از آسیب ها در خطر بیشتری می باشند ، ‌چون ممکن است به بیرون از وسیله نقلیه پرتاب شوند . همچنان که آنها حین تصادف به بالا و پائین می افتند ممکن است با فرمان ،‌ داشبورد – شیشه ها ‌، ‌سقف ، بدنه و کف وسیله نقلیه برخورد کنند و از آن بدتر ،‌ مجروحی که کمر بند ایمنی را نبسته است ، ممکن است از وسیله نقلیه به بیرون پرتاب شود و خطر ترومای سر ، طناب نخاعی و حتی مرگ برای این مجرو حان وجود دارد .

سقوط :

در سقوط میزان نیروی وارد شده به بدن ،‌مستقیماً‌ با ارتفاع سقوط مرتبط می باشد .

پیش بینی مناطقی از بدن که در اثر سقوط دچار آسیب می شوند بسیار مشکل است . سقوط از ارتفاع خیلی زیاد ،‌ سقوط با انرژی زیاد نام دارد و بیماران باید به ترتیب زیر بررسی شوند . هر بیماری که از ارتفاع بیشتر از سه برابر قدش یا ارتفاع بیشتر از 5/4 تا 6 متری سقوط کرده است ، باید در خطر ابتلا به آسیب های جدی در نظر گرفته شود . در کودکان سقوط از ارتفاع 2 تا 3 برابر قدشان یا تقریباً‌ بیشتر از 3 متر ، ‌بالقوه کشنده است .

اگر شرایط بیمار پایدار است ،‌شما باید تلاش کنید تا دقیقا اتفاقات حین سقوط را مشخص کنید . همچنین اگر ممکن است شما باید تعیین کنیدکه چرا و چگونه بیمار به زمین افتاده است . این اطلاعات یا از خود بیمار یا اطرافیان به دست می آید و در پیش بینی مناطقی از بدن که آسیب جدی تری دیده اند به شما کمک می کند .

گلوله و زخم ناشی از آن :

ترومای نافذ اغلب نتیجه تروماهای ناشی از گلوله می باشد و ارزیابی این زخم بسیار مشکل است چون شواهد خارجی بسیاراندکی ازآسیب واقعی وجود دارد .

میزان نیروی وارد شده به بدن از طریق یک گلوله ،‌ مستقیما وابسته به قطر اسلحه و فاصله محل شلیک اسلحه تا بیمار می باشد .

زخم های ناشی از اسلحه با قطر زیاد ، یا تفنگ ، جزو ‌آسیبهای با انرژی بالا محسوب می شوند .در مقایسه ،‌نیرویی که در آسیب های ناشی از چاقو به بیمار وارد می شود ، اندک است ولی این آسیب ها نیز میتوانند کشنده باشند . پیش بینی مناطقی از بدن که در ترومای نافذ آسیب می بیند بسیار مشکل است . در زخمهای ناشی از گلوله ، پیش بینی مناطق آسیب دیده ، با کشیدن یک خط فرضی بین محل ورود و خروج گلوله ممکن می شود

به یاد داشته باشید که ، اگر چه گلوله میتواند آسیب جدی به استخوانهای متراکم و ارگانهای بدن وارد کند ولی تعیین مسیر دقیق گلوله غیر ممکن است .

برخی گلوله ها طوری طراحی شده اند که پس از ورود به بدن می چرخند یا توقف می کنند . در زخمهای ناشی از چاقو ،‌ مناطقی از بدن که آسیب دیده اند با نگاه به محل ورود و طول وسیله استفاده شده ، اگر در دسترس باشد ، مشخص می شود به یاد داشته باشید که شما فقط میتوانید وسعت آسیب را تخمین بزنید .

حمله یا هجوم میتواند سلاح را پس از ورود به بدن ، به جلو و عقب حرکت دهد و منجر به آسیب های بیشتری شود .

تعیین نوع بیماری :

شما به عنوان یک تکنسین پایه فوریت پزشکی با موارد متعددی از بیماران طبی مثل بیماران ترومایی برخورد خواهید کرد . در بیماران ترومایی ،‌شما ارزیابی مکانیسم آسیب را بعنوان جزئی از ارزیابی صحنه حادثه انجام می دهید .

در بیماران طبی شما باید نوع بیماری را ارزیابی کنید . شباهت هایی بین مکانیسم آسیب و نوع بیماری وجود دارد .در هر دو مورد شما باید دنبال اطلاعاتی باشید که چگونگی بروزحادثه رابه شما نشان می دهد .

شما باید تلاش کنید تا نوع بیماری را مشخص کنید منظور از مشخص کردن نوع بیماری ، پرسیدن شکایت اصلی بیمار[1] می باشد .

شکایت اصلی بیمار همان مشکلی است که بیمار به آن دلیل با 115 تماس گرفته است .

برای تشخیص سریع تر نوع بیماری از بیمار و خانواده و اطرافیان در مورد مشکل بیمار بپرسید و همزمان صحنه را بررسی کنید تا راهنماهای لازم برای یافتن مشکل را بیابید .

شما ممکن است بسته های قرص خالی و مواد سمی که اطراف بیمار وجود دارد ببینید یا متوجه شرایط غیر بهداشتی زندگی بیمار شوید .

شما باید متوجه بوهای غیر معمول ، تند وبد در صحنه حادثه باشید . مثل بوی بد رنگ آمیزی تازه که در یک اتاق بسته پیچیده باشد .

شما باید متوجه صدای خش خش ، مثل صدای نشت از سیستم اکسیژن منزل باشید .

هنگام شروع ارزیابی بیمار ،‌ ارزیابی های فوق از صحنه حادثه را به خاطر داشته باشید .

تعیین تعداد بیماران :

بعنوان جز‌ئی از ارزیابی صحنه حادثه ،‌شما باید تعداد صحیح کل بیماران را تعیین کنید . تعیین تعداد بیماران برای تعیین نیاز به نیروی کمکی نظیر تیم HAZMAT یا تیم نجات ویژه برای شما ضروری می باشد .

برای تعیین نیاز به نیروی کمکی بیشتر سوالات زیر را از خود بپرسید ؟

- چند بیمار وجود دارد ؟

- وضعیت آنها چگونه است ؟

- چه کسی با اورژانس 115 تماس گرفته است ؟

- آیا صحنه جنایی است و نیاز می باشد مدارک موجود در صحنه حفظ شوند ؟

- آیا در صحنه حادثه احتمال به خطر افتادن امنیت شما و همکارتان وجود دارد ؟

زمانی که چند بیمار وجود دارد شماباید بلافاصله برای درخواست کمک اضافی تماس بگیرید و سپس شروع به تقسیم بندی‌(‌تریاژ) بیماران کنید

تریاژ روندی است که در آن چگونگی وضعیت هریک از بیماران تعیین می شود . به محض انجام تریاژشما باید شروع به درمان حمایتی و انتقال بیمارانی کنید که وضعیت آنها وخیم تر میباشد .

یک تکنسین با تجربه باید به انجام تریاژ ،‌ آگاهی کامل داشته باشد . این کار در شرایطی که بیماران متعددی وجود دارند به شما کمک خواهد کرد تا اقدامات حمایتی ، تقسیم نیروی کمکی و تجهیزات را به نحو موثر تری انجام دهید .

اگر تعداد زیادی بیمار وجود دارد یا به تجهیزات بیشتری مورد نیاز است طبق برنامه حوادث بزرگ عمل کنید .

در چنین موقعیت هایی ،‌همیشه برای درخواست نیروی کمکی نظیر ،‌ پلیس ، آتش نشانی ،‌واحد امداد و نجات و تیم مراقبت های حمایتی پیشرفته[2] ‌یا هر واحد دیگری هر چه سریعتر تماس بگیرید .

تماس برای درخواست نیروی کمکی و حتی نیروهای فوق العاده عالی هرگز کار اشتباهی نمی باشد . به یاد داشته باشید که درخواست کمک اضافی حتما باید قبل از شروع مراقبت از بیمار باشد.

ارزیابی اولیه :

طی ارزیابی صحنه حادثه شماباید بر اساس اطلاعات هنگام اعزام‌ ،‌ شرایط بیمار را به دقت بررسی کنید و سوالاتی را در موردامن بودن صحنه حادثه بپرسید . این مراحل بسیار با اهمیت می باشند .

و مهم تر اینکه ، با روشن شدن پاسخ این سوالات از امنیت خودتان مطمئن می شوید ولی ارزیابی واقعی بیمار از هنگامی که شما بر بالین بیمار حاضر می شوید ، شروع می شود .

ارزیابی اولیه تنها یک هدف بسیار مهم وحیاتی دارد و آن تشخیص و درمان سریع خطرات تهدید کننده حیات می باشد.

اطلاعاتی که نشانه شرایط تهدید کننده حیات می باشند ، به طرق مختلف به دست می آیند : مثل وضعیت ظاهری بیمار و ‌شکایت اصلی بیمار ،‌مکانیسم آسیب در بیماری که دچار تروما شده باشد .

از لحظه ای که شما به صحنه و سپس به بیمار نزدیک می شوید یک حدس کلی راجع به وضعیت بیمار در ذهن شما شکل خواهد گرفت .

این حدس کلی بر اساس ارزیابی فوری شما از محیط اطراف ،‌ علایم ونشانه های موجود ،‌مکانیسم آسیب در بیمار ترومایی و شکایت اصلی بیمار میباشد .

در (جدول 2-8 ) اجزای ارزیابی اولیه نام برده شده است .

جدول 2-8 ارزیابی اولیه

حدس کلی در مورد وضعیت بیمار

ارزیابی وضعیت هوشیاری

ارزیابی راه هوایی

ارزیابی تنفس

ارزیابی گردش خون

تشخیص بیمارانی که انتقال سریع آنها در اولویت است .

حدس کلی در مورد وضعیت بیمار :

حدس کلی در مورد وضعیت بیمار بسیار مهم می باشد . زیرا در تشخیص بیمارانی که انتقال آنها در اولویت می باشد‌، تشخیص مکانیسم تروما (‌اگر بیمار ترومایی باشد ) ،‌ ارزیابی خطرات بالقوه تهدید کننده حیات و قضاوت در مورد صحت اطلاعاتی که بیمار به شما می دهد ،‌به شما کمک خواهد کرد .

هنگامی که وارد صحنه می شوید ‌،‌ به وضعیت بیمار توجه کنید :

دقت کنید که بیمار آرام است یا حرکت می کند ،‌هوشیاراست یابی هوش ،‌خونریزی داردیا نه ؟‌

مکانیسم آسیب یا نوع بیماری را مشخص کنید .

به گفته های بیمار و اطرافیان گوش فرا دهید . به بوهای خاص تنفس بیمار که نشانه وجود مواد سمی ، دود یا الکل می باشد توجه کنید .

هنگامی که بر بالین بیمار حاضر شدید می توانید نبض، وجود درد و بدشکلی اندامهای بیمار را بررسی کنید .

اگر بیمار شما هوشیار است ،‌قبل از شروع به معاینه فیزیکی ،‌تا حدی که ممکن است اطلاعاتی در مورد وضعیت ایجاد شده کسب کنید . برای گرفتن اطلاعات از بیمار ، خود را معرفی کرده وبه او بگویید یک تکنسین فوریتهای پزشکی هستید و برای کمک کردن به او آمده اید . سپس سوالاتی در مورد سن ،‌ نژاد ،‌ جنس و شکایات اصلی بیمار بپرسید و در تمام مدت ارزیابی ،‌ صحبت کردن و سوال کردن از بیمار را ادامه دهید.

برای بدست آوردن یک حدس کلی در مورد وضعیت بیمار باید سوالات زیر رااز خود بپرسید .

- آیا به نظر می رسد که بیمار وضعیت تهدید کننده حیات داشته باشد ؟ راهنمای این سوال ،‌وجود اختلال هوشیاری ، ‌تنفس واضحاً‌ مشکل ،‌خونریزی خارجی شدید ،‌و پوست بسیار رنگ پریده یا سیانوتیک در بیمار می باشد .اگر به وجود شرایط تهدید کننده حیات شک کردید هر چه سریعتر اقدامات حمایتی را انجام داده و بیمار را منتقل کنید .

- آیا بیمار در اثر تروما دچار آسیب شده است ؟‌ اگر چنین است مکانیسم آسیب چگونه بوده است ؟‌ بر اساس مکانیسم آسیب ،‌ آیا انتظار دارید که بیمار دچار آسیب جدی شده باشد ؟‌اگر چنین است خطر ناکترین آسیبهای ممکن را در نظر گرفته و درمان آنها را شروع کنید مانند بی حرکت ساختن ستون مهره ها .

- آیا بیمار ارتباط برقرار میکند و قادر به پاسخ دادن به سوالات می باشد ؟‌ اگر قادر به پاسخ گویی نمی باشد شما نیاز دارید ،‌ به مهارتهای خود در معاینه فیزیکی و همچنین گفته های اطرافیان اطمینان کنید .